UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
postraumático causado por sismos Estrés Programa de intervención
Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Rector Dra. María del Coro Arizmendi Arriaga Directora Dr. Ignacio Peñalosa Castro Secretario General Académico Dr. Luis Ignacio Terrazas Valdés Secretario de Desarrollo y Relaciones Institucionales Dr. Raymundo Montoya Ayala Secretario de Planeación y Cuerpos Colegiados CP Reina Isabel Ferrer Trujillo Secretaria Administrativa Dra. Ana Elena Del Bosque Fuentes Jefa de la Carrera de Psicología MC José Jaime Ávila Valdivieso Coordinador Editorial
Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Estudios Superiores Iztacala Carrera de Psicología FES IZTACALA, UNAM, 2022 Carolina Santillán Torres Torija postraumático causado por sismos Estrés Programa de intervención
Primera edición: enero 2022 D.R. © 2022 Universidad Nacional Autónoma de México Ciudad Universitaria, Alcaldía de Coyoacán, CP 04510, Ciudad de México, México. Facultad de Estudios Superiores Iztacala Av. de los Barrios n.o 1, Los Reyes Iztacala, Tlalnepantla de Baz, CP 54090, Estado de México, México. www.iztacala.unam.mx ISBN: 978-607-30-5387-7 Esta edición y sus características son propiedad de la Universidad Nacional Autónoma de México. Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin la autorización escrita del titular de los derechos patrimoniales. Apoyo Técnico MC JOSÉ JAIME ÁVILA VALDIVIESO Cuidado de la edición PLH OLIVIA BERENICE MEJÍA LÓPEZ PLH JORGE ARTURO ÁVILA GÓMORA Corrección de estilo MARCOS DANIEL ROLDÁN HERNÁNDEZ Fotografía de portada BERENICE GARCÍA DÁVILA Ilustraciones DG JACQUELINE VERÓNICA SÁNCHEZ RUIZ Diagramación, diseño de página y formación editorial PDG Héctor Antonio Caldera Roldán Diseño de portada y retoque digital de imágenes Esta obra fue dictaminada por pares académicos nacionales e internacionales expertos en el tema y adscritos al Comité Editorial de la FES Iztacala Libro financiado por el Consejo Económico y Social de la Ciudad de México, a través del proyecto “Protocolo de reacción y modelo de intervención psicológica relacionado con el impacto emocional en la población y el estrés postraumático después de un desastre en la Ciudad de México”. Impreso y hecho en México postraumático causado por sismos Estrés Programa de intervención Catalogación en la publicación UNAM. Dirección General de Bibliotecas y Servicios Digitales de Información Nombres: Santillán Torres Torija, Carolina, autor. Título: Estrés postraumático causado por sismos : programa de intervención / Carolina Santillán Torres Torija. Descripción: Primera edición. |México : Universidad Nacional Autónoma deMéxico, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, 2022. Identificadores: LIBRUNAM 2101779 (impreso) | LIBRUNAM 2121699 (libro electrónico) | ISBN 9786073028066 (impreso) | ISBN 9786073053877 (libro electrónico). Temas: Trastorno por estrés postraumático -- Tratamiento. | Trastorno por estrés postraumático -- Aspectos psicológicos. | Estrés (Psicología) -- Estudio de casos. | Terremotos -- Aspectos psicológicos. | Terremoto de la Ciudad de México, 2017. Clasificación: LCC RC552.P67.S326 2020 (impreso) | LCC RC552.P67 (libro electrónico) | DDC 616.8521—dc23
Prefacio I 1. Primeros auxilios psicológicos 1 2. Estrés agudo 5 3. Estrés 13 4. Estrés postraumático 19 5. Línea de tiempo 27 6. Jerarquía de evitación 31 7. Registro ABC 41 8. Pensamientos automáticos 49 9. Registro ABCDE 53 10. Espiral de la depresión 59 11. Distorsión en la predicción de la satisfacción 63 12. Pensamientos distorsionados frecuentes 69 después de un evento altamente estresante 13. Tríada cognitiva 71 14. Plan de seguridad 73 Índice
15. Resiliencia después de un desastre natural 79 16. Entrevista motivacional 85 17. Terapia de exposición narrativa 87 para estrés postraumático Directorio 91 Referencias 93
Prefacio El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5 (APA, 2015), en su última versión, señala que los eventos traumáticos impactan en la “triada cognitiva” (Beck, 1976), ya que sacuden al individuo y cuestionan su manera de verse a sí mismo, a los demás y al futuro. Al vivir un desastre natural, es común que una persona tenga dudas sobre su capacidad para lidiar con los problemas derivados de la catástrofe, o bien, si posee los recursos necesarios para ello, lo cual le genere inseguridad. Asimismo, al ver que otras personas pueden reconstruir sus casas, sus vidas, incorporarse a un nuevo empleo o superar la pérdida de un ser querido, pueden llegar a sentirse menos hábiles y a desarrollar ideas sobre que otros no se interesan por sus problemas, los abandonan o traicionan. Estos pensamientos distorsionados pueden cambiar la visión que las personas tienen sobre la vida; el optimismo empieza a ser reemplazado por el pesimismo y la desesperanza, a lo que puede sumarse lentitud para tomar decisiones, problemas con el apetito, sueño, deseo sexual, enlentecimiento psicomotor y tristeza, la mayor parte del día, acompañada de aislamiento e inactividad. Así, se instala el ánimo negativo y, en algunos casos, depresión, desencadenados por el evento traumático del desastre natural. El pasado sismo del 19 de septiembre de 2017 (19S) en la Ciudad de México, además de una desafortunada y fatídica coincidencia con respecto
Estrés postraumático causado por sismos. Programa de intervención II del terremoto ocurrido 32 años antes, en 1985, trajo consigo cientos de muertes, daños materiales y pérdidas económicas incalculables, pero también revivió un viejo trauma alimentado, en algunos casos, por el pensamientomágico derivado de dicha casualidad, lo cual dificultó el procesamiento adecuado de la experiencia. En esta dificultad de comprender y olvidar se va configurando el estrés postraumático. Por otro lado, las personas que se expusieron de forma directa a detalles repulsivos del evento, como los rescatistas voluntarios, en algunos casos desarrollaron síntomas de intrusión1. Tras vivir un evento traumáti- co, 30%de los sobrevivientes generarán algún síntoma de intrusión, ánimo negativo o evitación, aunque en los casos de desastres naturales esta cifra puede ser menor, pues la comunidad, en conjunto, vive el evento y genera solidaridad (Fan et al., 2015). Ante este panorama, el “19S”, además de la confirmación de la solidaridad del pueblo mexicano, representó un desafío para la nueva generación de profesionales de la saludmental, en términos de atención psicológica urgente, pues, por una parte, mostró que la organización y la estandarización de los primeros auxilios psicológicos a la población volvieron a quedar pendientes y, por otra, dejó al descubierto la necesidad de cambiar el modelo de atención individual por un modelo preventivo que tenga como objetivo atender el malestar emocional en lo inmediato, pero también las problemáticas asociadas a las pérdidas en el mediano plazo. Ante la creciente demanda de atención tras un desastre natural o un evento altamente traumático, y con el objetivo principal de establecer una estrategia de respuesta inmediata ante una situación de desastre en la Ciudad de México se propuso diseñar el “Protocolo de reacción y modelo de intervención psicológica, relacionado con el impacto emocional en la población y el estrés postraumático después de un desastre en la Ciudad de México”, cuyos objetivos particulares fueron: 1. Identificar, con base en la experiencia de trabajo en campo, necesidades de atención psicológica que el personal percibió ante la contingencia del sismo del pasado 19 de septiembre de 2017. 2. Diseñar un protocolo de reacción para psicólogos adscritos a la Secretaría de Salud de la Ciudad de México, después de un desastre. 3. Capacitar a unamuestra de psicólogos que trabajan en instituciones de la CDMX, mediante un taller de 40 horas para atender el impacto 1 Aparición de imágenes que remontan a las escenas más dramáticas del desastre, presencia de sueños repetidos, reacciones disociativas y malestar intenso al entrar en contacto con cualquier estímulo que pueda recordarles el evento.
Prefacio III emocional en la población (estrés postraumático, sintomatología depresiva y conductas asociadas al suicidio), a partir del sismo del pasado 19 de septiembre de 2017. 4. Capacitar a los no profesionales de saludmental (médicos, enfermeras, paramédicos, docentes) adscritos al Hospital de las Emociones, Secretaría de Salud y DIF como Guardianes de Emergencias Psicológicas para apoyar en la identificación y canalización de personas en riesgo de presentar una problemática de salud mental después del sismo. De aquí se desprendieron distintas actividades, de acuerdo con las fases siguientes: a. Fase 1: - Reuniones con funcionarios al frente del Hospital de las Emociones de la Ciudad de México, DIF y Secretaría de Salud de la CDMX, con el objetivo de conocer las características generales de los profesionales que recibirían la capacitación - Generar una agenda de trabajo e identificar las necesidades de capacitación del personal - Capacitar a cuatro egresados de la licenciatura en Psicología en el taller de Guardianes de Emergencias Psicológicas, después de un desastre - Planear la capacitación presencial y en línea para psicólogos - Diseñar y redactar el programa de atención - Convocar a diversos especialistas para diseñar y elaborar una obra de corte teórico sobre emergencias psicológicas en caso de sismo. b. Fase 2: - Capacitar al personal para atender el impacto emocional en la población (estrés agudo y postraumático) - Publicar el programa de intervención - Publicar los vídeos para la capacitación a distancia - Publicar la obra teórica sobre emergencias psicológicas de un sismo - Capacitar a Guardianes de Emergencias Psicológicas - Supervisar casos. Cabe señalar que el modelo de monitores o guardianes se ha trabajado en Estados Unidos desde hace más de 20 años (Quinnet, 1995; APA, 2006) y responde a la necesidad de dotar de habilidades de resiliencia a la comunidad, crear una cultura de cuidado del otro y poner sobre la mesa el tema de la salud mental después de un desastre natural; asimismo,
Estrés postraumático causado por sismos. Programa de intervención IV apoya a transmitir la cultura de autocuidado entre los profesionales de la salud expuestos a detalles explícitos después un evento traumático y que se encuentran, de igual manera, en alto riesgo de presentar sintomatología ansiosa, depresiva e incluso, desgaste profesional. Para implementar este entrenamiento se capacitó a más de 200 personas que día a día enfrentan a pacientes que podrían presentar un riesgo de salud mental. Para ello, se aprovechó el lugar que ocupa el profesional de la salud como un referente en la comunidad y en el centro de salud para que los pacientes se sintieran más motivados y confiados de atender los síntomas que presentaban después de un desastre natural con personal altamente capacitado. Con este propósito, se propuso un algoritmo de atención que incorpora a la academia como apoyo fundamental en la atención de la población después de una crisis por un desastre natural (Figura 1). Figura 1. Algoritmo de atención de la población de la CDMX después de un desastre natural.
Prefacio V Es necesario señalar que la ayuda psicológica deberá ser coordinada desde la Secretaría de Salud de la Ciudad de México, para luego convocar a la academia y asignarle sitios donde deberá proveer el apoyo, una vez que cuente con voluntarios capacitados para hacerlo. Además, se propone incorporar a los Guardianes de Emergencia Postrauma para apoyar en la detección y canalización oportuna de los habitantes para los primeros auxilios psicológicos, siguiendo el algoritmo. Un segundomomento de la intervención es realizar seguimiento de las personas atendidas durante el siguiente año y detectar aquellas que presenten estrés postraumático para ser referidas a los centros de salud. Con base en lo anterior, el presente texto incluye una capacitación de 40 horas para psicólogos en formación y aquellos que ya trabajan en el campo clínico, en la que se provee de elementos del Curso virtual. Primeros auxilios psicológicos con el modelo de atención de la Universidad Autónoma de Barcelona (2015); se revisan los principios de la psicoterapia cognitivo-conductual planteada por Judith Beck (2000), la cual tiene una sólida alianza terapéutica, centrada en el presente, en problemas y objetivos determinados, un componente psicoeducativo, enfatiza la participación y la colaboración activa, sesiones estructuradas y ayuda a las personas a identificar y a evaluar los pensamientos disfuncionales. La parte más importante del entrenamiento describe la sintomatología de estrés tanto agudo como postraumático, y presenta la terapia de exposición prolongada (Foa, Chrestman, & Gilboa-Schechtman, 2008) y la restructuración cognitiva (Beck, 2000) como técnicas fundamentales para el trabajo de estos trastornos. Asimismo, se revisan dos problemáticas relacionadas: la sintomatología depresiva y las conductas asociadas al suicidio, así como técnicas para su intervención (activación conductual, reestructuración cognitiva y planes de seguridad). Cabe señalar que el énfasis del entrenamiento radica en el fortalecimiento del apoyo social como el mejor predictor de salud mental en las comunidades (Turner, Frankel, & Levin, 1983). La primera parte del entrenamiento contempla un protocolo de primeros auxilios psicológicos para atender a la población después de un desastre, el cual se basa en cuatro componentes: contener, informar, normalizar y consolar. Enseguida, se presentan materiales e información sobre el estrés agudo para compartir con los usuarios, así como un ejercicio de respiración diafragmática para practicarse en casa todos los días y actividades adaptadas para población infantil con el fin de que puedan comprender los síntomas que vive un niño después de un desastre natural.
Estrés postraumático causado por sismos. Programa de intervención VI Posteriormente, se introduce de manera general al estrés y al tratamiento del estrés postraumático, considerando las respuestas cognitivas y fisiológicas que causa en las personas y cómo los eventos altamente estresantes activan la sintomatología y las creencias distorsionadas. De igual manera, se invita al consultante a revisar los estresores que ha vivido en los últimos tiempos y se ofrece la planeación de un tratamiento hipotético para trabajar el estrés postraumático por medio de la terapia de exposición prolongada o narrativa. Para ello, se explica en qué consiste la terapia de exposición, se incluyen formatos para construir una jerarquía de estímulos evitados, y se complementa con estrategias de terapia cognitivo-conductual, como la línea de tiempo en donde el consultante identifica las creencias, pensamientos, imágenes que se han ido reforzando con la aparición de los eventos altamente estresantes. Por otra parte, se explica el círculo vicioso de la evitación, donde los conceptos claves son la habituación y la evitación, y se ofrece un formato para realizar en casa tareas de exposición en vivo o imaginarias. Asimismo, se incorpora un apartado con técnicas enfocadas en el trabajo cognitivo y se introduce al consultante en el registro ABC, con el fin de que pueda entender la relación entre las situaciones que nos ocurren y la interpretación que hacemos de ellas, en especial cuando estamos ansiosos o con sintomatología depresiva, y empezar a debatir estos pensamientos automáticos con base en el diálogo socrático. Además, se incluyen ejercicios de activación conductual para la sintomatología depresiva, distorsión en la predicción de la satisfacción, incremento de actividades potencialmente agradables y restructura- ción cognitivade los pensamientosmás frecuentes tras uneventoaltamente estresante. Se explica la triada cognitiva a los consultantes para identificar los pensamientos distorsionados sobre ellos mismos, sobre el mundo y sobre los demás, y termina con un plan de seguridad para atender conductas asociadas al suicidio, si fuera el caso. Por último, se anexan termómetros para medir las emociones y dos componentes para trabajar la resiliencia después de un desastre natural, para lo cual se recuperan los planteamientos de Martin Seligman (2007) sobre las atribuciones optimistas y pesimistas ante las adversidades, flexibilidad cognitiva y el ejercicio “Yo soy, yo tengo, yo puedo” de Grotberg (2006). Algunos elementos de cómo se pueden supervisar los casos y qué se recomienda para llevar un expediente clínico y utilizar los formatos incluidos en este programa podrán revisarse en los videos disponibles en YouTube. Esperamos que este material sea de utilidad tanto para psicólogos en formación como para aquellos más experimentados.
1 Primeros auxilios psicológicos Objetivo Revisar los cuatro componentes de los primeros auxilios psicológicos. Introducción Los primeros auxilios psicológicos son la primera atención que recibe una persona tras haber vivido un evento altamente estresante, como un sismo. Si bien estos pueden ser proporcionados por no profesionales de la saludmental, inclusive alumnos en formación, quienes tienen la obligación de dar atención hasta que los servicios altamente especializados se restablezcan, de manera ideal los debe proporcionar un psicólogo. Retomando el modelo de la Universidad Autónoma de Barcelona, el modelo que presentamos contiene cuatro acciones prioritarias que habrá que atender en esta intervención breve que podría ser de hasta 30 minutos. El primer paso tiene que ver con ayudar a contener a la persona y deberá de incluir una presentación por parte de la persona que brinda los primeros auxilios psicológicos, quien además deberá solicitar permiso para poder realizar la intervención y estar atento a los síntomas que
2 Estrés postraumático causado por sismos. Programa de intervención presenta la persona. Es conveniente, en primer lugar, invitar a la persona a sentarse en un lugar privado, cómodo, iluminado, ventilado, pero si esta tiene síntomas importantes de ansiedad, podría acompañarla caminando, invitándola a hacer respiraciones profundas y a conversar. En segundo lugar, es importante contar con la información necesaria de cómo vivió la persona el evento traumático, para lo cual se le puede preguntar qué ocurrió, qué información tiene y qué tipo de ayuda necesita. En este sentido, quien provee los primeros auxilios psicológicos tendrá que estar informado y contar con un directorio de referencia para poder apoyar a la persona de la mejor manera, ofreciéndole servicios, números telefónicos, o bien, lugares de referencia donde pueda atender sus necesidades prioritarias. En tercer lugar, será necesario normalizar los síntomas que está presentando y explicarle a la persona los más frecuentes del estrés agudo, así como sus componentes: reexperimentación o introducción, disociación, evitación, ansiedad y ánimo negativo; aquí es importante transmitir optimismo al mencionar que lo más probable es que estos disminuyan después de 72 horas. En esta etapa se requiere conocer si la persona, a lo largo de su vida, ha presentando algún otro trastorno asociado que podría reactivarse a partir del evento traumático, como es la sintomatología depresiva, conductas de ansiedad, problemas de consumo de sustancias o conductas asociadas al suicidio. En este caso, será primordial la canalización del caso, puesto que la responsabilidad de la persona que brinda los primeros auxilios psicológicos también tiene que ver con determinar si la persona requiere una evaluación psicológica completa o canalización al servicio de psiquiatría. Especial atención merecen aquellas personas que se encuentran bajo tratamiento farmacológico, a quienes habrá que acercarlos para evitar que suspendan su tratamiento. Consolar a la persona mencionando que, en el caso particular de los desastres naturales, la gran mayoría de las personas lograrán recuperarse; por lo regular, las comunidades muestran solidaridad y cohesión, lo cual ayuda a la recuperación. No obstante, será importante monitorear tres meses después, los síntomas de estrés, sintomatología depresiva, somatización y conductas asociadas al suicidio, debido a que algunas personas, además del desastre natural, viven pérdidas asociadas a este que los ponen en riesgo de desarrollar un trastorno mental (Raphael, 1986) (Figura 1.1).
1. Primeros auxilios psicológicos 3 Figura 1.1. Brigada de primeros auxilios psicológicos de la carrera de Psicología de la FES Iztacala, UNAM (2017).
2 Estrés agudo Objetivo Que la persona reciba información sobre el estrés agudo, lo cual ayuda a normalizar los síntomas. Introducción Después de las primeras 48 a 72 horas, una persona, o un grupo de ellas, puedepresentar síntomas de respuesta al estrés, enespecial después de un evento altamente traumático, como un desastre natural. No es necesario que la persona presente todos los síntomas; sin embargo, es importante compartirle que sería normal, como parte del proceso de recuperación, sentir algunos de ellos. El primer síntoma se denomina intrusión, el cual se caracteriza porque la persona recuerda constantemente el evento a lo largo del día, incluso de la noche. Puede ser catalogado no solo como un recuerdo, sino como una re-experimentación del evento, en donde la persona muestra síntomas de mucha activación y una necesidad de huir. El segundo síntoma es la disociación, la cual tiene que ver con aquellos eventos altamente estresantes caracterizados por detonar varias
6 Estrés postraumático causado por sismos. Programa de intervención emociones en los individuos, causando dificultad para procesar una gran cantidad de información y que las personas puedan tener sesgos al momento de recuperar la experiencia completa, ya que durante el evento cognitivamente hay un distanciamiento de la realidad. Suelen desconectarse por momentos omanifestar que olvidan parte del suceso. El tercer síntoma es la evitación. Tras un evento altamente estresante, como un desastre natural o un evento violento, es común que las personas no quieran recordar lo ocurrido: evitar pasar por el mismo lugar, ponerse la misma ropa, oler o sentir cualquier estímulo asociado al evento traumático, ver televisión, platicar del evento, o bien, que presenten síntomas de sobre salto, un alto nivel de reactividad a estímulos que en ese momento consideran que podrían ponerlos en peligro y, finalmente, muestren un ánimo negativo. Alrededor del 70%de las personas que han vivido un desastre natural o un evento altamente traumático salen adelante con sus propios recursos, particularmente si cuentan con una buena red de apoyo social, y no tienen factores hereditarios que los vuelvan vulnerables (Fan et al., 2015). Criterios para el diagnóstico de trastorno por estrés agudo (APA, 2015) a. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2: 1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. 2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. b. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos: 1. Sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional. 2. Reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido). 3. Desrrealización. 4. Despersonalización. 5. Amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma).
2. Estrés agudo 7 c. El acontecimiento traumático es re-experimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático. d. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas). e. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietudmotora). f. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumático a los miembros de su familia. g. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimien- to traumático. h. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explicanmejor por la presencia de un trastorno psicótico breve. Ejercicio 1. Coli, la colibrí (niños) Coli, la colibrí, tiene estrés agudo, esto le ocurrió después de que alguien la atrapó y la encerró en una jaula, por suerte ella logró salir de ahí y ahora nos cuenta cómo se ha sentido, para que después tú le cuentes cómo te has sentido.
8 Estrés postraumático causado por sismos. Programa de intervención Coli Yo Juego casi diario a que me encierran en una jaula. Me cuesta mucho poder dormir y cuando lo logro tengo muchas pesadillas que no me dejan dormir. Aunque me pasen cosas buenas no me pongo feliz. A veces siento que todo va más lento. Trato de no pensar en nada de lo que me sucedió. Estoy molesta y en ocasiones golpeo cosas o a mis amigos colibríes.
2. Estrés agudo 9 Respiración diafragmática Por excelencia, un evento altamente estresante cambia las respuestas fisiológicas, en especial la respiratoria, que puede ser voluntaria o involuntaria. En este sentido, una de las habilidades con las que puede contar el usuario es realizar ejercicios de respiración que le ayuden a estabilizar el malestar físico y emocional. Sugerimos que el psicoterapeuta solicite al usuario colocar una mano en su pecho y la otra mano en su abdomen para distinguir la respiración diafragmática de la torácica; la respiración primera se realiza intentando llenar de aire los pulmones hasta el abdomen y haciendo respiraciones profundas, mientras que la segunda es más superficial. Se recomienda pedir al usuario intentar mover sumano usando este tipo de respiración inhalando en cuatro segundos, haciendo una pausa de dos segundos y exhalando en ocho segundos. Este ejercicio promueve una respiración calmada y profunda. La lógica de que la exhalación tome el doble de tiempo que la inhalación tiene que ver con que, en ocasiones, los síntomas de ansiedad hacen que las personas hiperventilen y puedan presentar, incluso, un ataque de pánico. Se recomienda al usuario llevar un autorregistro del número de respiraciones por minuto para notar que el malestar emocional tiende a incrementar su número de respiraciones; los ejercicios de respiración diafragmática tendrán un efecto directo en el número de respiraciones por minuto (Smith, 2009).
10 Estrés postraumático causado por sismos. Programa de intervención Ejercicio 2. Respiración 4-2-8 (adultos) 1. Coloque una mano en el pecho y otra en el abdomen. 2. Inhale por la nariz durante cuatro segundos. 3. Detenga el aire dos segundos. 4. Exhale por la boca durante ocho segundos; relaje sus hombros y espalda. Anote sus respiraciones por minuto, durante cinco días cuando es- té relajado. 1. _______________________ 2. _______________________ 3. _______________________ 4. _______________________ 5. _______________________ Ejercicio 3. Respiración 4-2-8 (niños) Trompis, el cerdito, solía ponerse ansioso, lo que hacía que no pudiera salir a jugar con los demás cerditos. Como esto no le gustaba, buscó la manera de cambiarlo. Ahora, cuando se siente ansioso, solo debe recordar su pequeña fórmula secreta, la cual ha decidido explicarte.
2. Estrés agudo 11 Primero, me pongo cómodo; después, coloco mi mano sobre mi pancita para notar cómo se infla cuando respiro. Comienzo a tomar aire como si quisiera oler las flores, contando 4 segundos. Después, durante 2 segundos no dejo que se escape nada de aire. Finalmente, saco lentamente durante 8 segundos todo el aire que se había quedado en mi pancita, como cuando intento apagar las velitas del pastel. Fuente: Smith (2009)
3 Estrés Objetivo Que el consultante conozca en qué consiste el estrés y sus componentes cognitivo, fisiológico y conductual. Introducción El estrés es un sentimiento o tensión física o emocional, compuesto por una serie de reacciones ante situaciones amenazantes, como son los desastres naturales. Entre los indicadores de estrés se pueden mencionar: ritmo cardiaco elevado, hiperventilación, cambios en la temperatura corporal y sudoración. Cuando una persona siente que su vida está en riesgo o se somete de manera crónica a estresores, los síntomas pueden ir desde temblor en las piernas, manos, dificultad para respirar, mareo y hormigueo hasta causar incapacidad para concentrarse, organizarse, trabajar, aprender y disfrutar de la vida; en algunas personas, incluso, puede detener el crecimiento o la reproducción (Sapolsky, 2007). Diversas investigaciones coinciden en que un modelo de afrontamiento ante el estrés presenta tres momentos (Meichembaum, 1987; Selye, 1960; Cannon, 1916). El primero tiene que ver con la evaluación, en
14 Estrés postraumático causado por sismos. Programa de intervención donde el individuo compara sus habilidades contra las de la adversidad y decide si puede afrontar el evento o debe huir; en casos dramáticos, la persona se queda congelada. Un segundo momento del afrontamiento ante el estrés tiene que ver con que el individuo que ha decidido afrontar puede ir monitoreando los resultados que va obteniendo. Por último, el tercer momento tiene que ver con la autoevaluación, en donde las personas determinan qué tanta eficacia tuvieron al enfrentarse a la adversidad. En estos tres momentos el psicoterapeuta explicará al consultante las respuestas físicas, conductuales, así como las cogniciones o pensamientos asociados al evento altamente estresante. Durante todo el ejercicio, el discurso del terapeuta deberá transmitir que la gran mayoría de las personas tienen fortalezas para enfrentar el estrés y que cuando este es positivo (eustres) optimiza nuestra capacidad para resolver problemas, agudiza nuestra atención y nos puede volver más eficaces; por el contrario, cuando es negativo (distrés) po- demos ver disminuidas nuestras habilidades para enfrentar un problema y las emociones nos desbordan. En este sentido, en situaciones de estrés extremo algunas personas tienden a paralizarse por la emoción, mientras que otras emplean un estilo de afrontamiento dirigido a la solución de problemas. En el caso de los desastres naturales, los cuales se caracterizan por ser vividos conmayor apego social, la sensación de falta de control activa la respuesta de estrés, ansiedad y desesperanza. Ejercicio 1. ¿Qué es el estrés? (niños) La gatita Lucy sabe que cuando nos encontramos en una situación que consideramos peligrosa o difícil, nuestro cuerpo tiene distintas reacciones. Cuando ella se estresa siente cómo su cuerpo se comienza a preparar para una de las tres posibles opciones: atacar, paralizarse o huir. En ese momento, el corazón comienza a latir más rápido, se cancela el hambre y si la panza o la vejiga están llenas podrían vaciarse, así como también darían ganas de orinar urgentemente; se comienza a sudar y la temperatura del cuerpo baja, por lo que es común sentir las manos frías. El puntito negro del ojo (la pupila) se hace grande para poder ver mejor. Para que puedas visualizarlo Lucy ha dejado un dibujo de cómo se ve estresada:
3. Estrés 15 La gatita Lucy ya nos ha explicado cómo vive ella el estrés. Ahora ella quiere que tú hagas un dibujo para que le expliques qué es lo que sientes cuando estás en una situación que te parece difícil o peligrosa.
16 Estrés postraumático causado por sismos. Programa de intervención Eventos altamente estresantes Con frecuencia, las personas que han vivido un desastre natural, a lo largo de su vida y particularmente en los últimos meses, han experimentado otros eventos estresantes que los ponen en mayor riesgo de desarrollar sintomatología depresiva y ansiosa. Por tanto, es sumamente importante que el psicoterapeuta conozca a qué eventos de este tipo se ha enfrentado el usuario a lo largo de su vida, y en los últimos tiempos. Existen distintas escalas de eventos vitales altamente estresantes tanto para niños como para estudiantes y adultos, por lo que deberá usarse aquella que sea conveniente con base en el momento del desarrollo en que se encuentra el usuario. Lejos de que las personas que se han enfrentado a más eventos estresantes sean más fuertes, la resiliencia tiene que ver con haber vivido bajas dosis de eventos altamente estresantes en la infancia (Masten, 2001). Este autor emplea la analogía de las vacunas para explicar a los usuarios la importancia de haber vivido eventos estresantes, las cuales permiten generar anticuerpos para prevenir futuras enfermedades. Asimismo, los eventos estresantes nos ayudana generar habilidades y recursos para even- tos futuros; sin embargo, las personas que han vivido más eventos estresantes están en mayor riesgo de presentar malestar emocional. En este sentido, es primordial determinar a cuántos eventos altamente estresantes, además del desastre natural, se ha enfrentado el usuario, para, en un segundo momento, intentar identificar cómo los eventos altamente estresantes han ido transformando la concepción que tiene el usuario de sí mismo y sus habilidades, de los demás y del futuro. Ejercicio 2. Eventos altamente estresantes (adultos) Coloque una frente a aquel o aquellos acontecimientos vitales que le han sucedido en el último año. Suceso estresante Suceso estresante 1 Muerte del conyugue 23 Cambio de responsabilidad en el trabajo 2 Divorcio 24 Hijo o hija que deja el hogar 3 Separación matrimonial 25 Problemas legales 4 Encarcelamiento 26 Logro personal notable
3. Estrés 17 Suceso estresante Suceso estresante 5 Muerte de un familiar cercano 27 La esposa comienza o deja de trabajar 6 Lesión o enfermedad personal 28 Comienzo o fin de escolaridad 7 Matrimonio 29 Cambio en las condiciones de vida 8 Despido del trabajo 30 Revisión de hábitos personales 9 Paro 31 Problemas con el jefe 10 Reconciliación matrimonial 32 Cambio de turno o de condiciones laborales 11 Jubilación 33 Cambio de residencia 12 Cambio de salud de un familiar 34 Cambio de negocio 13 Drogadicción y/o alcoholismo 35 Cambio de actividad de ocio 14 Embarazo 36 Cambio de actividad religiosa 15 Dificultades o problemas sexuales 37 Cambio de actividades sociales 16 Incorporación de un nuevo miembro a la familia 38 Cambio de hábito de dormir 17 Reajuste de negocio 39 Cambio en el número de reuniones familiares 18 Cambio de situación económica 40 Cambio de hábitos alimentarios 19 Muerte de un amigo íntimo 41 Vacaciones 20 Cambio en el tipo de trabajo 42 Navidades 21 Mala relación con el cónyuge 43 Leves trasgresiones de la ley 22 Juicio por crédito o hipoteca TOTAL DE RESPUESTAS MARCADAS: (Holmes & Rahe, 1967). Ejercicio 3. ¿Qué me pasó en el último año? Dibuja una frente a las cosas que te hayan pasado este año. Suceso estresante Suceso estresante 1. Muerte de un familiar o conocido 7. Me mudé de casa
18 Estrés postraumático causado por sismos. Programa de intervención Suceso estresante Suceso estresante 2. Divorcio de mis papás 8. Perdí mi juguete favorito 3. Lastimarme o enfermarme 9. Duermo a horas diferentes 4. Reconciliación de mis papás 10. Hubo un cambio en lo que como 5. Tener un nuevo hermanito 11. Salí de vacaciones 6. Empecé a ir a la escuela 12. Celebré navidad Total de respuestas marcadas: ____________ (Coddington, 1972).
4 Estrés postraumático Objetivo Que el consultante conozca los síntomas estrés postraumático después de un desastre natural, como un sismo, así como los mecanismos que puedan complicar la recuperación. Introducción De uno y hasta de tresmeses después de un evento altamente estresante, una persona, o un grupo de ellas, pueden presentar síntomas intensos de ansiedad; con frecuencia, se trata de personas con trastorno por estrés agudo que no han logrado recuperarse. A pesar de sus esfuerzos por continuar con su vida cotidiana, los cuatro bloques de síntomas persisten y generan dificultades en lo académico, en lo laboral y en lo familiar. En este sentido, las personas que vivieron algún evento que ha puesto en riesgo su vida, o que así lo percibieron, presentan síntomas de intrusión, evitación, disociación, hiperactivación y ánimo negativo. Lo que sucede es que una parte de su razonamiento no logra comprender lo que pasó, y se hace preguntas como: ¿por qué a mí?, ¿por qué ese día?, ¿por qué no podía hacer nada?, ¿por qué no pude detenerlo?, ¿qué hubiera pasado si...?; intenta darle lógica a este evento y colocarlo
20 Estrés postraumático causado por sismos. Programa de intervención en el lugar que corresponde, como una experiencia más de su vida. Otra parte del razonamiento evita recordar el evento, incluso meses después, así como cualquier estímulo relacionado que pueda causarle síntomas de ansiedad. En este intento, por un lado, de darle lógica la situación y, por otro, evitar cualquier estímulo asociado al evento, se dificulta el procesamiento emocional de la experiencia. Al respecto, tres analogías son útiles para intentar explicar al consultante lo que probablemente ha estado viviendo. La primera tiene que ver con un armario al que se le siguen metiendo cosas, incluso cuando sus puertas están a punto de reventar por el desorden que presenta; lomejor sería vaciarlo, decidir aquellas prendas que se van a desechar e intentar reorganizar el contenido. Una segunda analogía, especialmente útil para los niños, es relacionarlo con el hecho de que cuando comemos algo que nos sienta mal, nos duele el estómago, tenemos fiebre y el vómito, es decir, sacarlo todo, nos ayuda a sentirnos mejor. La tercera y última analogía, relaciona el evento traumático con la escena de una película que se proyecta una y otra vez en nuestra cabeza, sin que la podamos controlar. Por medio de la terapia de exposición, el consultante narra el evento traumático en repetidas ocasiones en un ejercicio similar al de proyectar una película de principio a fin, de estamanera puede decidir en qué momento poner pausa o retrasarla para comprender bien la escena. Este será el preámbulo para explicar la utilidad de la psicoterapia de exposición prolongada para atender el estrés postraumático. Figura 4.1. Evitación y habituación.
4. Estrés postraumático 21 Criterios para el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático (APA, 2015) a. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes: 1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s). 2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido(s) a otro(s). 3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental. 4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos, policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil). b. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s): 1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s). 2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s). 3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s) (estas reacciones se pueden producir de forma continua y la expresiónmás extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente) 4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s). 5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s). c. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes: 1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s). 2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
22 Estrés postraumático causado por sismos. Programa de intervención d. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (omás) de las características siguientes: 1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas). 2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (p. ej., “estoy mal,” “no puedo confiar en nadie”, “el mundo es muy peligroso”, “tengo los nervios destrozados”). 3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás. 4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza). 5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas. 6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás. 7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos). e. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes: 1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos. 2. Comportamiento imprudente o autodestructivo. 3. Hipervigilancia. 4. Respuesta de sobresalto exagerada. 5. Problemas de concentración. 6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto). f. La duración de la alteración (criterios B, C, D y E) es superior a unmes. g. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. h. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento, alcohol) o a otra afección médica.
4. Estrés postraumático 23 Ejercicio 1. Síntomas de estrés postraumático (niños) El ratoncito Orejín pasó por unmomento difícil. Cuando iba hacia su casa cayó en una trampa, por suerte, alguien lo rescató. Después de esto, comenzó a sentirse diferente. Orejín te contará cómo se siente para que después tú puedas decir cómo te sientes. 1 Tengo sueños en los que quedo atrapado de nuevo 2 Tengo muchos recuerdos de la nada 3 Ya no uso mi playera favorita, porque la tenía puesta ese día 4 Me asusto con más facilidad que antes, y más aún si sucede algo que me recuerde cuando quedé atrapado 5 Estoy triste todo el tiempo (APA, 2015). Ahora, Orejín quiere que le cuentes lo que te ha pasado a ti, por eso te deja estos espacios para que también hagas tus dibujos. Puedes usar nubecitas para escribir lo que pasó por tumente o aquello que pensaste. También puedes incluir qué sentías en tu cuerpo. Puedes hacer todos los dibujos que necesites.
24 Estrés postraumático causado por sismos. Programa de intervención 1 2 3 4 5
4. Estrés postraumático 25 Planeación del tratamiento A continuación, se presenta un esquema, por sesión, de una propuesta de tratamiento para una persona que ha vivido un evento altamente estresante, como un sismo. La primera fase del tratamiento tiene que ver con brindar primeros auxilios psicológicos y monitorear el caso durante los meses siguientes. Una vez establecido el diagnóstico de estrés postraumático, utilizando instrumentos válidos y confiables, adaptados para poblaciónmexicana, se sugiere comenzar por la psicoeducación sobre el transtorno; para ello, el psicoterapeuta deberá de explicar cada uno de los síntomas, para poder dar paso a la construcción de jerarquías de situaciones que ha estado evitando a partir del evento. Acto seguido, se explicará en qué consiste el modelo de la terapia de exposición, así como los principios generales de la terapia cognitivo conductual. Durante las sesiones siguientes, se sugiere utilizar la terapia de exposición prolongada, exponiendo a la persona, por medio de la imaginación, al evento traumático y, en una segunda fase, a la escena más dolorosa o más desagradable de recordar. Durante toda la exposición el psicoterapeuta estará preparado para desmenuzar las creencias centrales que se activaron durante el evento traumático, tratando de identificar los pensamientos distorsionados y hacer una restructuración de ellos. En caso de encontrar sintomatología depresiva o ideación suicida, se sugiere llevar a cabo técnicas de activación conductual y relajación, así como un plan de seguridad. Por último, el consultante deberá trabajar la resiliencia partiendo de las atribuciones pesimistas que ha presentado y cambiándolas por unas más optimistas, para terminar haciendo una lista de los recursos con los que cuenta para salir adelante y que le han ayudado a sobreponerse a las adversidades en el pasado.
26 Estrés postraumático causado por sismos. Programa de intervención Cuadro 4.1. Esquema del plan de tratamiento de TEPT Sesión Objetivo Tarea 1 Entrevista inicial KSADS /MINI / TQ Datos generales, consentimiento informado, límites de la confidencialidad 2 Exposición del modelo Infografía 3 Jerarquía de situaciones evitadas Pensar en más situaciones, estímulos, personas evitadas 4 Primera exposición, desmenuzar/ Terapia narrativa para TEPT Exposición en vivo en casa, escuchar relato 5-9 Exposición Exposición en vivo en casa, escuchar relato 9-16 Exposición puntos álgidos, desmenuzar Exposición en vivo en casa, escuchar relato 17 Exposición narración completa
5 Línea de tiempo Objetivo Identificar las creencias sobre sí mismo, el futuro y los demás, que aparecieron y se activan en los eventos altamente estresantes. Introducción Un evento traumático reciente puede activar creencias que tienen una historia en la vida de los individuos. En ese sentido, el psicoterapeuta apoyará a la persona a identificar situaciones de riesgo y a poner énfasis en las creencias que aparecieron y han seguido alimentando a lo largo de los años. Es común encontrar personas con antecedentes de violencia intrafamiliar o abuso sexual, que desarrollaron una creencia distorsionada de sí mismos, del futuro y de los demás, es entonces cuando el evento traumático reactiva estas creencias. La labor del psicoterapeuta es demostrar a la persona que en diversas ocasiones estas creencias son fruto de la confusión asociada a dichos eventos estresantes. De igual manera, es frecuente confundir el grado de control o de responsabilidad que se
28 Estrés postraumático causado por sismos. Programa de intervención tenía sobre el evento, o bien, evaluar negativamente el desempeño de uno mismo durante la situación estresante. El psicoterapeuta, apoyado en la triada cognitiva, intentará indagar junto con la persona la visión de él o ella misma, la del futuro y la de los demás a partir de los eventos altamente estresantes, con especial atención en los pensamientos, creencias, actitudes y supuestos lógicos a los que llegó y que serán trabajados en la psicoterapia. Ejemplos de estos pensamientos son: “debí de haber prevenido esto”, “soy débil”, “es horrible no poder hacer nada”, “si actúas mal una vez te condenas para siempre”, “las personas te abandonan”, “si no puedes hacer nada entonces la vida no vale la pena”, entre otras. Es útil recordar a la persona que estas creencias también tienen un componente de aprendizaje al interior de la familia. A continuación, se presenta un ejemplo de una secuencia temporal de eventos que catalizaron una crisis, con énfasis en la identificación de distorsiones cognitivas. Ejercicio 1. Línea de tiempo (adultos) Elabore usted su propia secuencia de eventos; use las nubes de pensamientos para anotar lo que pasó por su mente en ese momento y los globos de diálogo para anotar el acontecimiento que detonó dichos pensamientos. Si necesita más nubes o globos puede dibujarlos.
5. Línea de tiempo 29 Cuando Boni, la coneja, tiene días complicados y se siente triste o enojada, suele hacer una línea de tiempo para ver qué sucedió y qué es lo que ella hizo o pensaba.
30 Estrés postraumático causado por sismos. Programa de intervención Ejercicio 2. Línea de tiempo (niños) Ahora te toca a ti contarle a Boni los eventos difíciles a los que te has enfrentado en los últimos meses. Usa los espacios que necesites (si el niño no sabe escribir el terapeuta puede instruirle para realizar dibujos y luego contarlos).
6 Jerarquía de evitación Objetivo Que el usuario construya la jerarquía de situaciones que ha evitado a partir del evento traumático. Introducción Después de un evento altamente estresante o traumático, como un desastre natural, es común que las personas comiencen a evitar estímulos asociados al evento o inclusive hablar de él o recordarlo. La terapia de exposición tiene como hipótesis central que si la persona tiene contacto con estos estímulos demanera gradual y repetida logrará activar el miedo y poco a poco comenzará habituarse a las sensaciones desagradables que generan la ansiedad. En el presente ejercicio, el consultante realizará una lista de las situaciones, personas o estímulos asociados al evento altamente estresante que ha estado evitando en un intento por tomar distancia del malestar que le ha generado. Junto con el psicoterapeuta, construirá en una jerarquía en donde las situaciones van de un rango 0 a 10, en el que cero significa ningún síntoma y 10 el nivel más alto de ansiedad que ha presentado el usuario. Esta jerarquía será útil para que, de forma
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